■以下の申し込みフォームに入力してください。 ＊断食美人申し込みフォームはＳＳＬで保護されていますので、ご安心ください。 ■カウンセリング第一希望日 ご希望時間帯をお選び下さい09:00~09:5910:00~10:5911:00~11:5912:00~12:5913:00~13:5914:00~14:5915:00~15:59 ■カウンセリング第二希望日 ご希望時間帯をお選び下さい09:00~09:5910:00~10:5911:00~11:5912:00~12:5913:00~13:5914:00~14:5915:00~15:59 ■お名前 (必須) ■ふりがな (必須) ■性別 男性女性 ■生年月日 西暦20102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219401939193819371936193519341933193219311930年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■年齢(歳) ■身長(cm) ■体重(kg) ■郵便番号 ■ご住所 ■連絡先電話番号 ■PCメールアドレス (必須) ※出来るだけパソコンのメールアドレスでお申し込みください。携帯・スマホから申し込みのお客様でPCメールからの受信を拒否設定にされている場合は大変お手数ですがPCからのメール受信が出来るように設定変更お願いいたします。 ■PCメールアドレス（確認用） ●ファスティング経験問診 ■ファスティングの目的を教えてください。（複数回答可） 減量したい身体の不調を改善したいデトックスしたい便秘を解消したい美肌になりたい自分の目標を達成させたいその他 その他と答えた方は、目的を具体的に教えてください。 ■ファスティングは初めてですか？ はいいいえ いいえと答えた方は、過去何回経験されましたか？ 1回2回3回4回5回以上 また、どのようなタイプのファスティングを経験されましたか？ ■これまで何かトラブルはありましたか？ あるない あると答えた方は、どのようなトラブルを経験されましたか？ ■ダイエットの経験はありますか？ あるない あると答えた方は、どのようなダイエットを経験されましたか？ 現在の状況について ■現在妊娠中ですか？ いいえはい はいと答えた方、現在妊娠何か月ですか？ ２ヵ月３ヵ月４ヵ月５ヵ月６ヵ月７ヵ月８ヵ月９ヵ月10ヵ月 ■治療中、経過観察中の病気・持病はありますか？ ないある あると答えた方、具体的な病名等お知らせください。 ■アレルギー性疾患はありますか？ ないある あると答えた方、具体的な症状をお知らせください。 ■服用中の薬・漢方薬はありますか？ ないある あると答えた方、具体的な薬品名をお知らせください。 ■摂取しているサプリメントはありますか？ ないある あると答えた方、具体的なサプリメント名をお知らせください。 ■運動はしていますか？ 週１回週２回週３回以上毎日 どのような運動をしていますか ■健康のためにしていることはありますか？ ないある あると答えた方、具体的な内容をお知らせください。 ■現在のお悩みは？それに対して気を付けていることはありますか？ 食事について ■食事の一日の回数と時間を教えてください。 1回2回3回4回5回 朝食---1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時 昼食---1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時 夕食---1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時 その他---1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時 規則性規則的不規則 ■主食は何ですか？ お米パン麺類食べないその他 その他を選ばれた方の主食を教えてください。 ■副食は？ またその頻度は？ 魚類：毎日週に1回週に2回週に3回週に4回週に5回週に6回 肉類：毎日週に1回週に2回週に3回週に4回週に5回週に6回 野菜類：毎日週に1回週に2回週に3回週に4回週に5回週に6回 汁物：毎日週に1回週に2回週に3回週に4回週に5回週に6回 漬物・納豆：毎日週に1回週に2回週に3回週に4回週に5回週に6回 ■その他、よく食べるものは？（複数選択可） マーガリン・ショートニング揚げ物チョコレートやお菓子類 牛乳・ヨーグルトチーズなどの乳製品その他 その他を具体的に教えてください。 ■甘味類の間食は？ 毎日時々ほとんどしない ■最近3日間の食事内容（献立、飲酒量等）を教えてください。（覚えている限りで結構です） 生活習慣について ■起床・就寝時間は、おおよそ何時ですか？ 起床時間---不規則1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時 就寝時間---不規則1時2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時21時22時23時24時 ■タバコは喫いますか？ ---喫わない時々喫う毎日喫う タバコを喫われる方に質問です。毎日どのくらいの本数喫われますか？ 20本未満20本以上 ■お酒は飲みますか？ ---飲まない時々飲む毎日飲む お酒を飲まれる方に質問です。お酒の種類と飲む量を教えてください。 ■コーヒーは飲みますか？ ---飲まない時々飲む毎日飲む コーヒーを飲まれる方に質問です。一日どの位コーヒーを飲みますか？ ---１杯２杯３杯４杯５杯以上 ■水分の摂取量を教えてください。 1日1回2回3回4回5回以上1リットル未満1リットル程度2リットル程度3リットル程度3リットル以上 ■飲料水の種類を教えてください。（複数選択可） 市販の水水道水浄水器の水電解アルカリイオン水その他 その他選んだ方に質問です。飲料水の種類を教えてください。 ■生理は？ あるない 生理の周期は1か月2ヵ月3か月4か月5か月に1回2回3回 生理痛はない弱い強い 生理中、生理前の状態は？ ■便秘は？ あるない 排便は週に1回未満1回2回3回4回5回6回7回8回以上 尿の回数は1日1回2回3回4回5回6回7回8回9回10回以上 心身の状態について ■肉体的疲労状態は？ 良い普通悪い 具体的に教えてください。 ■精神的疲労状態は？ 良い普通悪い 具体的に教えてください。 ■以下より当てはまるものにチェックをしてください。（複数選択可） 倦怠感しびれ感言葉が出てこないのど荒れ脱力感手足口のふるえ舌がまわらないくしゃみ疲れやすい痙攣むくみやすい咳がでる寝つきが悪いめまいがする頻尿痰がでる頭痛耳鳴りがする目がかすむ水様鼻水顔色が悪い聞こえにくい目がかゆい臭いがわからない食欲がない自閉傾向疲れ目腰痛がある肩がこりやすい躁鬱結膜炎筋肉が痛む冷え性落ち着きがない腹痛関節が痛む風邪をひきやすいキレやすい吐き気発疹発熱イライラしやすい下痢しみ悪寒記憶力低下便秘肌あれ寝汗集中力低下体重減少ニキビができやすい発汗注意散漫口内炎抜け毛が気になる息切れ情緒不安定歯茎の腫れ その他 その他を選ばれた方は具体的に教えてください。 ■ファスティングへの期待する点、疑問点、不安な点がありましたらお知らせください。 その他メッセージがございましたら 以上で質問は終わりです。送信ボタンを押す前に、入力内容に間違いないか確認お願いします。 Δ
