断食美人ダイエットプログラム カウセリングシート お名前 （必須） メールアドレス（必須） 食事制限ダイエットをしたことがある 食事を減らしても痩せない エステでダイエットの施術を受けたことがある ダイエット成功後リバウンドした経験がある 〇 ダイエット歴を教えてください 食べるのが早い、よく噛まない 食べる時に背中が丸まっている 栄養のバランスはあまり気にしない 野菜は好んで食べない 果物を食べる習慣がある 朝ごはんを食べないことが多い 基本的に朝ごはんは食べる 〇 朝ごはんの定番メニューを教えてください 週に３～４回は外食（コンビニ含む）する 白米・パン・パスタなど炭水化物が好き 菓子やケーキなど甘い食べ物が好き 揚げ物や天ぷらが好き 魚よりも肉を多く食べる ベーコン・ソーセージ・ハムなどをよく食べる 朝ごはんはパンが多い マヨネーズをかけることが多い 野菜は市販のドレッシングをかけて食べる 間食が習慣になっている 濃い味や塩気のあるものが好き コーヒーを飲む １日--012345678910杯 コーヒーや紅茶には砂糖やミルクを入れる お酒を飲む 週に--01234567回 水分補給は清涼飲料水が多い 〇 水は1日どれくらい飲みますか？ --0.51.01.52.02.53.03.54.0リットル 車での移動が多い 運動はあまり好きではない ストレスを感じることが多い 日常的にストレッチや運動をする習慣がない 夕食後に何か食べることがある 毎晩よく眠れる 寝つきが悪く、寝たり起きたりを繰り返す 〇 夕食の時間は何時頃ですか？ --16時17時18時19時20時21時22時23時0時1時2時 〇 普段の就寝時間 --19時20時21時22時23時0時1時2時3時4時5時6時7時 〇 普段の起床時間 --2時3時4時5時6時7時8時9時10時11時12時13時14時 家の部屋は散らかっていることが多い 肌や髪が乾燥している くま・しみ・そばかすができやすい 肩こり・腰痛がある めまいや立ちくらみをすることがある 便秘ぎみ 寝ていて足がつることがある 生理の血に塊が混ざる、生理痛が重い 冷房の冷えに弱い 顔や肌がくすんでいる 手・足・指先が冷える かすみ目や疲れ目がある 足がむくみやすい おなか周りを触って冷たい にきびや吹き出物ができやすい 冷え性 体が常に重だるい 全体的に筋肉量が少ない 雨や曇りの日は体調が悪い 胃もたれしやすい おなか周りに脂肪がつきやすい 下痢や軟便になりやすい 白髪が増えた Δ